ارسال مدارک لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.نام و نام خانوادگی بیمار *نام پزشک *کد ملی بیمار *شماره شبا بانک (لطفا با دقت وارد کنید - مسئولیت وارد کردن اشتباه شماره شبا با بیمار میباشد )موبایل بیمار *لطفا نوع بیمه پایه و تکمیلی خود را حتما وارد کنید *ارسال فایل ( عکس نسخه یا کارت ملی یا رسید بانکی ) Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 4 files. ارسال